ホルムアルデヒド放散等級表示申請にあたって

１．次の書類を提出してください。
（１）ホルムアルデヒド放散等級表示申請書

-1-	申請年月日を記入してください。
-2-	申請者住所、申請会社名、代表者氏名を記入し、会社名、代表者名のあとに、社印および代表者印を押印してください。
-3-	「表示を受けようとする製品」欄に、塗材の一般名（JIS名称等）および商品名を記入してください。また、JIS表示の有無について該当項目に○印を付けるか、該当しない項目を削除してください。
-4-	「添付資料」欄に、添付資料の資料名を記入してください。
-5-	「申請者概要」欄の記入 「申請者区分」の該当項目に○印を付けるか、該当しない項目を削除してください。 会員は、NSK正会員または賛助会員 非会員は、会員外 「申請者業種」の該当項目に○印を付けるか、該当しない項目を削除してください。 　　製造・販売業：製造および販売を行っている会社 　　製造業　　　：製造のみ行っている会社 　　販売業　　　：販売だけ行っている会社 「連絡先」には、申請担当者の連絡先をそれぞれ記入してください。

（２）添付資料

-1-	ユリア樹脂、メラミン樹脂、フェノール樹脂、レゾルシノール樹脂およびホルムアルデヒド系防腐剤のいずれをも使用していないことを証する書面。ただし、主材、混和液など複数の荷姿の材料を現場で混合して使用する製品は、主材、混和液などのそれぞれについて書面を添付してください。 　例）・製品の組成表 ・製品のMSDS ・防腐剤の化学品名 ・防腐剤のMSDS ・樹脂および防腐剤の受け入れに関しホルムアルデヒドが放散しないことを定めた社内規定（購買仕様書、納品規格、原料規格）または納品先の証明書 ・樹脂または防腐剤のホルムアルデヒド放散に関する技術データ ・旧JIS A 6909-2000に基づくJIS表示製品について自主表示の適用を申請する場合は申請時の配合と同じであることを証明する発行年月日の明記された配合表
-2-	製品の品質管理に関する次のいずれかの書面を添付してください。 　例）・JIS表示認定工場、ISO認証取得工場以外の場合は品質管理に関する社内規定 ・JIS表示認定工場の場合は、その認定書の写し ・ISO認証取得工場の場合は、その登録証の写し
-3-	製品の使用方法を明記したカタログ、技術資料等を添付してください。 　例）仕様書、施工要領書等
-4-	誓約書 ・申請年月日を記入してください。 ・申請者住所、申請会社名、代表者氏名を記入し、会社名、代表者名のあとに、社印および代表者印を押印してください。 ・商品名を記入してください。複数の商品を一括申請する場合は1枚の申請書に商品名を列記しても結構です。
-5-	会員外の会社は、会社案内などの会社概要説明資料を添付してください。

２．申請書類の提出先
　〒１０１−００２４
　東京都千代田区神田和泉町１−７−１扇ビル５Ｆ
　日本建築仕上材工業会　　　TEL　０３−３８６１−３８４４

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ホルムアルデヒド放散等級表示申請書

平成　　年　　月　　日

日本建築仕上材工業会 会長　常山　洋　　殿

申請者住所 申請会社名 印 代表者氏名 印

日本建築仕上材工業会「ホルムアルデヒド放散等級自主表示規定」第9条による審査・登録を受けたいので、同規定第5条により下記のとおり申請します。この申請書及び添付資料に記載の事項は、事実に相違ありません。

記

１．表示登録を受けようとする製品 　　一　般　名： 　　商　品　名：

２．添付資料 　(1) 　 　(4) 　(2) 　(5) 　(3) 　(6)

３．申請者概要 　申請者区分：　（　　　会員　　　　　非会員　　　） 　申請者業種：　（　　　製造・販売業　　　　製造業　　　　販売業　　　） 　連　絡　先：　部署名 　　　　　　　　氏　名 　　　　　　　　電　話 　　　　　　　　ＦＡＸ 　　　　　　　　Ｅメール

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誓　約　書　（例）

平成　　年　　月　　日

日本建築仕上材工業会
会長　常山　洋　　殿

申請者住所
申請会社名		印
代表者氏名		印

記

商品名　「　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　」

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